 |
 |
 |
 |
|
|
|
|
Барбитураты — производные барбитуровой кислоты. Синтезированы и получили распространение в качестве снотворных средств в начале XX в. Первые работы, свидетельствующие о возникновении синдрома психической и физической зависимости при систематическом приеме барбитуратов, появились в 40-х годах, а в 1950 г. стало ясно, благодаря описаниям Isbell, что эти вещества обладают не меньшей наркогенностью, чем опиаты. Несмотря на химическое различие, уместно в этой же группе рассмотреть производное пиперидина ноксирон, также обладающий снотворным действием. Широкое до недавнего времени использование барбитуратов в клинической практике как наиболее эффективного средства борьбы с бессонницей обусловило широкую их доступность и значительную распространенность. Следует отметить, что далеко не все барбитураты применяются для достижения наркотического эффекта. С этой целью используют препараты со средней продолжительностью действия, такие как барбамил, нембутал, фанодорм. Механизмы действия барбитуратов и ноксирона сходны. Согласно современным представлениям, точкой приложения для них служат липопротеидные участки в постсинаптических мембранах нейронов, являющиеся специфическими рецепторами. Специфически связываясь с барбитуратами, рецепторы изменяют проницаемость мембраны, что приводит к повышению количества ГАМК в синапсах нейронов ЦНС и снижению содержания катехоламинов. Кроме того, производные барбитуровой кислоты способны активно вмешиваться в процесс тканевого дыхания в митохондриях нейронов, блокируя перенос электронов по дыхательной цепи, и тем самым оказывать диффузное и малоспецифическое депрессорное влияние на полисинаптические структуры ЦНС. Помимо влияния на нейроны барбитураты оказывают выраженное индуцирующее действие на микросомальные ферменты печени, вызывая синтез ферментов de novo, то есть способны вмешиваться в обмен нуклеотидов и нуклеопротеидов. При этом накапливаются ДНК и РНК, возрастает количество рибосом в эндоплазматическом ретикулуме, повышается скорость катаболических реакций (за счет повышения активности ряда ферментов). Несмотря на повышение скорости дезактивирования лекарственных веществ, установлено, что рост толерантности в данном случае обеспечивается изменением реактивности прежде всего клеток мозга. Барбитураты почти не адсорбируются тканями организма, хорошо проникают через биологические барьеры, в том числе через гематоэнцефалический, плохо метаболизируются клетками. Приблизительно 95% барбитуратов выводится с мочой в неизмененном виде, что имеет существенное значение для диагностики состояния опьянения лабораторными методами. Кроме снотворного и эйфоризирующего действия обладают седативным, анксиолитическим и антиконвульсивным эффектами, потенцируют действие анальгетиков. В токсических дозах угнетают внешнее дыхание, деятельность сердечно-сосудистой системы (вследствие деп рессии соответствующих центров в продолговатом мозге), приводят к атонической коме. Для достижения эйфории барбитураты принимают внутрь либо внутривенно в виде самодельных растворов. При парентеральном введении отмечаются 2 фазы действия, как при введении опиатов. В первые минуты возникает выраженное субъективное изменение сознания, а затем длительное время сохраняются психическая релаксация и мозаичные нарушения эмоциональной, перцептивной и когнитивной деятельности. В 1-й фазе после употребления наркотика возникают ощущение толчка, удара, дереализация и деперсонализация, по телу разливается тепло,появляется головокружение, наступает расслабление, истома. «Поток сознания» замедляется, мысли текут лениво, как бы нехотя. Это состояние длится 1—2 мин, после чего возникает расторможенность, подобная алкогольной (2-я фаза). Поведение приобретает гебоидный характер (немотивированная веселость, хаотическая двигательная активность). Процесс восприятия нарушается вследствие утраты способности к установлению правильных связей между реальностью и субъектом, мышление становится кататимным, в связи с чем возможно развитие идей отношения. Внимание неустойчиво, легко отвлекаемо. Из-за мобильности аффекта и нарушения перцепции между наркоманами часто возникают конфликты, они могут проявить агрессивность по отношению к окружающим. Это обстоятельство, а также затруднение самоконтроля, которое очевидно для самих потребителей барбитуратов, обусловило сленговое название этих средств: «бешеные таблетки». Поскольку действие барбитуратов реализуется в мозге не избирательно, нарушаются не только чисто психические функции, но и те, которые обеспечиваются деятельностью пирамидных клеток в двигательной области коры большого мозга, а также нейронами, ответственными за высшие корковые функции (речь, праксис и т. п.). Другими словами, наряду с психическими изменениями, при отравлении барбитуратами обязательно возникают неврологические расстройства. Появляются дизартрия, атаксия, нарушается согласованность сложных движений, отчего моторика в целом становится дискордантной (нарушение функции мозжечка), наблюдаются латеральный нистагм, диплопия. Барбитураты являются наиболее опасным средством наркотизации, зависимость формируется очень быстро, при абстиненции часто возникает эпилептический синдром, быстро развивается психоорганический синдром со слабоумием Среди потребителей барбитуратов наиболее высок процент самоубийств. Вегетативная симптоматика определяется адренолитическим эффектом барбитуратов и выражается брадикардией, брадипноэ, гипотензией, расширением зрачков, снижением тонуса периферических сосудов, что, в свою очередь, проявляется гиперемией кожи, усилением теплоотдачи и понижением температуры тела. Достаточно специфическим симптомом интоксикации является усиление секреции сальных желез. При пероральном приеме барбитуратов их действие ощущается через 30—40 мин. Первая фаза не выражена («приход» отсутствует), зато продолжительность 2-й фазы больше (за счет снижения скорости элиминации лекарственного вещества). Принципиальных отличий в клинической картине опьянения нет. В зависимости от пути введения длительность эйфории колеблется от 2 до 4 ч. При передозировке барбитуратов последовательно развиваются нарушения сознания: оглушение, сопор и кома. Наиболее опасными симптомами являются угнетение функции внешнего дыхания, появление периодического дыхания типа Чейна — Стокса и других вариантов дыхательной аритмии. Тяжелое отравление сопровождается ухудшением сердечно-сосудистой деятельности, гипотермией (по мере углубления комы может возникнуть гипертермия), гипорефлексией. На этой стадии в отличие от эйфорической наблюдается миоз. Диагноз. Диагностика острой интоксикации сравнительно проста, достаточно информативным является наличие психических, неврологических и вегетативных симптомов. Диссимуляция при этом варианте опьянения столь же затруднительна, как и при алкогольном. Особенно демонстративны статокоординационные пробы, арифметические тесты, задания типа скороговорок. Также ценны для диагностики такие симптомы, как мидриаз, инъекция сосудов склер, повышенная сальность кожи, гиперсаливация и гипергидроз. Первая помощь. Лечение должно проводиться в токсикологическом либо реанимационном отделении. Специфическим антидотом принято считать бемегрид, который вытесняет по конкурентному типу из мест связывания барбитураты и тем самым блокирует ГАМК-ергические эффекты последних. Однако бемегрид не влияет на процесс нарушения тканевого дыхания барбитуратами и поэтому не полностью устраняет их токсическое действие. Более того, в стадии глубокой комы введение бемегрида противопоказано. Дезинтоксикационные мероприятия следует начать с промывания желудка, которое должно проводиться только с помощью желудочного зонда. Рекомендуется также прием 30 г магния сульфата в 100 мл воды. Затем необходимо осуществить форсированный диурез, так как барбитураты выделяются преимущественно почками. Параллельно с диуретиками необходимо введение гидрокарбоната натрия (50—100 мл 4% раствора внутривенно). При усугублении симптомов отравления средствами выбора являются перитонеальный диализ либо гемодиализ. |
|
|
|
