Опий относятся к классу наркотических анальгетиков, которые представляют собой большую группу фармакологических препаратов, включающую: 1. Естественные алкалоиды опия и их полусинтетические дериваты — производные пиперидин-фенантрена (опиаты): морфин, кодеин, героин (диацетилморфин), омнопон (пантопон). Последний представляет собой очищенную от балластных веществ смесь гидрохлоридов алкалоидов опия и состоит примерно на 50% из морфина, что и определяет его эйфоризирующее и аналгезирующее действие. 2. Синтетические анальгетики — производные фенилпиперидина (промедол, фентанил), производные дифенилметана (дипидолор), производные бензоморфана (лексир). Из перечисленных веществ для наркологической практики имеют значение опиаты и промедол. Среди опиатов максимальной наркогенностью обладают морфин и кодеин. Другие алкалоиды, такие как папаверин, наркотин, не имеют анализирующего и эйфоризирующего эффектов, но потенцируют действие морфина.

Опий известен человечеству с древнейших времен. Упоминания о нем встречаются в шумерских надписях, относящихся к IV—III тысячелетию до н. э. Опий широко использовали в Ассирии, Древнем Египте, Древней Индии. Гиппократ писал, что он не хотел бы быть врачом, если бы не было опия. Удивительно, что, несмотря на широкое распространение опия в древние и средние века, никаких упоминаний о наркомании в литературе того времени не встречается. Считается, что наркомания в странах Юго-Восточной Азии появилась в XVII в. после прихода европейцев.

Следует особо отметить, что в настоящее время среди подростков наркотизация очищенными алкалоидами опия почти не встречается и все наблюдавшиеся нами виды наркотизации и наркомании опиатами связаны с использованием суррогатов, то есть наркотиков, самодельно изготавливаемых из мака. Тем не менее основным действующим началом и в этих препаратах остается морфин, на примере которого будет рассмотрено фармакологическое действие опия.

Морфин - был выделен в кристаллическом виде ганноверским фармацевтом Сертюрнером в 1803 г. Является главным алкалоидом опия и, по сути, определяет его аналгезирующий и эйфоризирующий эффекты. Применение морфина в качестве наркогенного вещества и связанные с этим проблемы возникли после 1870 г., когда был изобретен шприц и стало возможным парентеральное введение препарата.

Представляет собой белый кристаллический порошок, медленно растворимый в воде, трудно растворимый в спирте. Морфин хорошо растворим в липидной фракции клетки, что обеспечивает его легкое прохождение через клеточную мембрану. Кроме того, морфин активно проникает через гематоэнцефалический барьер.

В 70-е годы нашего столетия проведены исследования, благодаря которым стали во многом понятны интимные механизмы действия морфина. Установлено, что в клетках мозга, в частности в пресинаптических мембранах нейронов, расположены липопротеидные участки с высоким (стерео-специфическим) сродством к морфину. Эти участки были названы «опиатными рецепторами». При воздействии на них морфина или других наркотических анальгетиков они специфически реагируют гиперполяризацией всей мембраны, торможением поступления в клетку ионов кальция, вследствие чего снижается выброс в синаптическую щель медиаторов передачи импульсов по ноцицептивному (болевому) пути. Этот же механизм обеспечивает катехоламинергический и серотонинергический механизмы влияния морфина на ЦНС. Обнаружено, что максимальное количество рецепторов ассоциируется с областями лимбической системы.

Можно было ожидать, что коль скоро в организме человека и животных найдены рецепторы, чувствительные к опиатам, то должны существовать эндогенные вещества, на которые данные рецепторы рассчитаны. Эти предположения блестяще подтвердились, когда были выделены эндорфины и энкефалины — вещества, образующиеся в ЦНС и способные стереоспецифически связываться с опиатными рецепторами, обеспечивая анализирующий и наркотический эффекты. Эндорфины и энкефалины являются эндогенными лигандами опиатных рецепторов. Структура энкефалинов проще, они состоят из 5 аминокислотных остатков (пентапептиды) и являются медиаторами ЦНС, которые высвобождаются терминалями тормозных клеток. Наиболее изученными являются лей-энкефалин и мет-энкефалин. Эндорфины имеют более сложное строение, включают до 30 и более пептидных цепей, относятся к группе гормоноподобных пептидов.

В проведении, анализе и ответной реакции на болевые импульсы участвуют различные уровни ЦНС — от стволовых до корковых. Соответственно и влияние наркотических анальгетиков, в том числе морфина, осуществляется в различных областях мозга. Наибольшее количество ткани, связывающей наркотический анальгетик, находится в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, в центральных областях среднего и промежуточного мозга (серое вещество вдоль стенок III желудочка и вокруг водопровода мозга), в некоторых ядрах таламуса, в пшпокампе, гипоталамусе, миндалине.

Аналгезирующий эффект морфина обнаруживается при подкожном или внутримышечном введении в дозе 10 мг при массе тела больного 70 кг. Кроме аналгезии, морфин вызывает ряд вегетативных эффектов, преимущественно холинергических: брадикардию, повышение тонуса гладких мышц, а также сфинктеров пищеварительного тракта (запоры), миоз. Основной обмен и температура тела понижаются (отсюда зябкость у наркоманов). При первом введении нередко возникает тошнота и даже рвота, что связано с возбуждением «триггерных» зон продолговатого мозга. Собственно рвотный центр морфином угнетается, поэтому при повторных введениях морфин рвоты не вызывает. Наиболее значимо влияние морфина на дыхательный центр. Угнетение последнего является следствием интоксикации морфином. При сильном отравлении смерть наступает от угнетения дыхания.

Продолжительность действия однократно введенной дозы — 3—5 ч. При подкожном и внутримышечном введении пик концентрации в плазме крови обнаруживается через 10—30 мин, при внутривенном — через 5—10 мин.

Морфин метаболизируется в печени. Выводится из организма в конъюгированной форме почками (90%). Небольшое количество выделяется пищеварительным трактом. В тканях не накапливается, через 24 ч после введения практически не обнаруживается.

Морфин оказывает тормозное (депрессивное) действие на ЦНС, снижает ее суммационную способность, угнетает образование условных рефлексов.

Суррогаты опия содержат морфин, кодеин и другие алкалоиды. Кроме того, в них неизбежно присутствие веществ, используемых для извлечения активной фракции в процессе технологической обработки.

Внутривенное введение самодельных опиатов часто сопровождается острыми септическими реакциями, вызывает флебиты и тромбофлебиты, способствует передаче многих заболеваний, в том числе таких, как вирусный гепатит, сифилис, СПИД. Употребление опиатов быстро приводит к развитию наркомании и деградации личности.

В странах Западной Европы, в США, Канаде, Австралии производные опия потребляются подростками преимущественно в виде героина. Так, в 2000 г. 21% выпускников средних школ США признались в том, что они употребляют этот наркотик. В Португалии 24% 15-летних наркоманов систематически принимали героин. Считают, что на протяжении многих лет число употребляющих героин остается устойчивым.

Острая интоксикация. При внутривенном введении сразу же, «на игле», возникает «приход» — так называют наркоманы быстро развивающуюся эйфорию — состояние «вегетативной бури», сопровождающееся чувством расслабления, психического комфорта. Происходит аффективное сужение сознания, исчезает боль, если она была, появляется безразличие ко всему, кроме «кайфа», который стремятся всячески удержать. Через 3—5 мин на смену выраженной эйфории приходит менее интенсивная, но более длительная психовегетативная реакция на введение наркотика: сохраняются психическая релаксация, ощущения безоблачности, легкого эмоционального подъема. Работоспособность в этом состоянии не теряется, отсутствует агрессивность. Часто наблюдаются тошнота и легкий зуд. Нарушается процесс субъективной оценки временных характеристик, время как бы «вытягивается». Поэтому в самоотчетах пациенты часто удлиняют продолжительность эйфории. В этом состоянии принявший наркотик подросток стремится найти какое-нибудь тихое место, где бы его ничто не беспокоило. Нужны спокойная обстановка, комфортная температура воздуха, подходящая музыка. Посторонние и «незапрограммированные» раздражители могут «сломать кайф», что в среде наркоманов считается грубым нарушением групповых норм поведения и нередко карается. Особенно отрицательно влияют на эмоциональное состояние шумные, агрессивные перебранки, события, угрожающие безопасности, появление милиции. Продолжительность действия опия при однократном введении составляет около 6 ч.

Описанная реакция на опиаты отмечается при первых приемах наркотика, когда еще нет синдрома измененной реактивности. При его появлении действие опиатов меняется. Возникающие после инъекции ощущения притупляются. Практически все наркоманы отмечают, что при систематическом приеме опиатов даже повышение доз не приводит к достижению тех ощущений, которые возникали при первых введениях.

При пероральном приеме опиатов первая фаза действия почти не выражена, поскольку концентрация наркотика в крови нарастает медленно. Примерно через 20—30 мин после приема появляется ощущение тепла во всем теле, легкий приятный зуд, благодушная истома. Исчезают мысли неприятного содержания. В отличие от алкогольной интоксикации, прием опиатов не сопровождается агрессивностью, психопатическими реакциями, не бывает амнестическщс форм опьянения. Эффект от однократного приема наркотической дозы продолжается 8—10 ч.

При передозировке развивается оглушение, переходящее в кому. Психотических симптомов не наблюдается. Параллельно с помрачением сознания нарастают симптомы дыхательной недостаточности, вызванные угнетением дыхательного центра. При нарастании симптоматики зрачки расширяются, возникает гипертонус мышц, возможны клоникотонические судороги. Возникает дыхательная аритмия типа Чейна-Стокса, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

Диагноз. Диагностика острой опийной интоксикации осуществляется чаще всего при проведении наркологической экспертизы. Однако, следует учитывать, что признаков, патогномоничных для этой интоксикации, не существует. Единственным абсолютно достоверным критерием является обнаружение алкалоидов опия в крови обследуемого. Но эта процедура требует затрат времени и применения дорогостоящей аппаратуры (используются установки для мае-спектрометрии, жидкостной и газовой тонкослойной хроматографии, иммуноферментные методы). Тем не менее в ряде случаев клиницист обязан давать заключение на основании вероятностных признаков. Для клинической диагностики опийной интоксикации могут быть использованы следующие признаки: «ленивое» благодушие, невозмутимость обследуемого, резистентность по отношению к фрустрации, несколько ускоренный ассоциативный процесс и, соответственно, темп речи пациента. Вегетативная симптоматика: узкие зрачки, сухая бледная кожа, брадипноэ, брадикардия, умеренная гипотензия, сухость слизистых оболочек, гипотермия. При внутривенном введении опиатов должны быть свежие следы по ходу вен предплечья, реже — кисти. При пероральном приеме наркотика отмечается коричневый налет у корня языка. Некоторыми авторами описано повышение сухожильных рефлексов при опийном опьянении. По нашему мнению, данный симптом диагностической ценности не имеет.

Первая помощь. Лечение острого отравления опиатами должно проводиться в специально оснащенном токсикологическом или реанимационном отделении. Специфическим антидотом является налорфин. Его действие объясняется тем, что по химическому строению он близок к морфину и обладает в силу этого способностью стереоспецифически связываться с опиатными рецепторами, вытесняя морфин и выступая, таким образом, в качестве «ложного агониста». Налорфин снимает ряд эффектов, вызванных морфином, в частности снижение артериального давления, аритмию сердца, спазм гладких мышц. Поскольку налорфин является частичным агонистом, то в спектре его действия отмечаются и аналгезирующий, и эйфоризирующий эффекты. Лишен этого недостатка налоксон.

При отравлении опиатами (морфином) налорфин вводят внутривенно (3—5 мл 5% раствора). При отсутствии эффекта инъекцию налорфина можно повторить через 4ч. Определенным специфическим действием обладает атропин. Поскольку морфин является холиномиметиком, а атропин — холинолитиком, последний снимает эффекты перераздражения холинергической системы. Дозы атропина не должны превышать среднетерапевтические (1—2 мл 0,1% раствора). Показано применение дыхательных аналептиков — кофеина, коразола, кордиамина. Рекомендовано согревание тела, поскольку высокие дозы морфина вызывают гипотермию. Целесообразно внутривенное капельное введение дезинтоксикационных средств, тиамина и пиридоксина гидрохлорида, а также аскорбиновой кислоты. При тяжелой интоксикации проводят форсированный диурез. Периодически следует давать увлажненный кислород. При недостаточной эффективности проводимых лечебных мероприятий показаны управляемая вентиляция легких, перитонеальный диализ, экстракорпоральный гемодиализ.